Anna Häger Glenngård har tillsammans med Anders Anell kartlagt hur chefer inom psykiatrisk öppenvård i egen regi i Stockholm uppfattar konsekvenserna av att gå från prestationsbaserad till mer fast ersättning. Studien redovisas i en ny KEFU-rapport och en av slutsatserna är att det är viktigt att hela styrmodellen ses över när man går från en ersättningsmodell till en annan för att förändringen ska få önskat genomslag.

Studien, som finansierats av FORTE, kan delvis ses som en uppföljning av ett tidigare KEFU-finansierat projekt, presenterat i en KEFU-rapport 2018, som behandlar hur Region Skåne, liksom flera andra regioner, gått från fasta anslag till prestationsbaserad ersättning och sedan tillbaka till fasta anslag. 

– Men till skillnad från psykiatrin i Stockholm gjorde Region Skåne inga mer omfattande förändringar av sin styrning utan allt förblev i stort sett som vanligt, förutom att man införde en ersättningsmodell baserad på fasta anslag, säger Anna Häger Glenngård.

Stockholm var på 90-talet först ut med prestationsbaserad ersättning, s.k. DRG-baserad ersättning där man mäter poäng och ersätter på volym. Många andra landsting och regioner följde sedan efter med olika modeller för rörlig ersättning. Men på senare år har nästan alla regioner gått tillbaka till anslagsfinansiering även om man fortsatt att mäta volym med hjälp av DRG. I Stockholm har det under åren gjorts flera studier som visat att läkare och andra professioner upplevt att deras professionella autonomi påverkades negativt av den prestations-baserade ersättningen och att de inte längre hade samma förutsättningar att göra behovsbaserade insatser.

– Tanken var att vi skulle följa upp vårt Skåneprojekt med att studera erfarenheterna i Region Stockholm efter att de 2018 gick tillbaka till fasta anslag för sjukhusvård i egen regi. Men sedan gick de snabbt tillbaka till prestationsbaserad ersättning, så vi trodde faktiskt att vi hade tappat caset.

Av en slump fick dock Anna Häger Glenngård kontakt med psykiatrin i Stockholm, där man från 2019 kan sägas ha gått hela vägen och infört en ny avtals- och ersättningsmodell inom de olika delarna av psykiatrisk öppenvård i egen regi. Det betydde att samma ersättningsmodell infördes i alla delar av verksamheten, med huvudsakligen fast ersättning och att man gick över till fyraåriga avtal i stället för ettåriga. Dessutom infördes nya principer för uppföljning. Nu är det betydligt färre mått än tidigare ska följas upp och man har infört regelbundna dialogmöten mellan beställare och utförare där man följer ett fåtal parametrar som mer speglar kvalitet än volym.

– Man mäter fortfarande volymer, men nu räknas alla besök lika och i motsats till tidigare räknas även distanskontakter. I samband med pandemin har man också i betydligt större utsträckning infört digital vård, vilket innebär att inte lika många besök uteblir. Medarbetarna har också fått viss möjlighet att arbeta hemifrån vid behov.

– Tanken var att uppnå en mycket större frihetsgrad och bättre möjligheter inom verksamheten att ge den vård som varje patient behöver. I vissa fall är gruppbehandlingar bättre än individuella behandlingar och nu kan man bestämma vilket som passar bäst utifrån sin profession och inte för att skapa poäng.

Studien bygger på enkäter och intervjuer med chefer som samlats in under tre perioder. Den första var november 2018 till maj 2019, före och strax efter att den nya avtals- och ersättningsmodellen modellen infördes. Den andra var sista halvåret 2020, då den nya modellen varit i drift i två år. Den tredje perioden var januari-mars 2022, då modellen varit i drift i tre år. 

– Det är inte så vanligt att få förmånen att göra en sådan longitudinell studie, säger Anna Häger Glenngård. Jag har också vid flera tillfällen återkopplat våra resultat till verksamhetschefer och till ledningsgruppen på regionnivå.

Av studien framgår att en majoritet av cheferna varit positiva till den nya avtals- och ersättningsmodellen, såväl före förändringen som 18 och 36 månader efteråt. 

– Man uppskattade både den ökade flexibilitet som den nya ersättningsmodellen innebar och den längre avtalsperioden som gjorde att man kunde arbeta mer långsiktigt. Och även om administrationen fortfarande känns tung känns den mer meningsfull än tidigare.

Mest positiva till förändringen var verksamhetscheferna. Bland enhetscheferna hördes lite olika röster, vilket enligt rapporten skulle kunna hänga samman med att avtalen blivit lika för alla verksamheter och att förändringen därmed slagit lite olika i olika verksamheter.

Vilka har då effekterna blivit av den nya ersättningsmodellen?

– Eftersom psykiatrin i Stockholm har gjort så genomgripande förändringar, förutom ersättningsmodellen, går det inte att isolerat utvärdera effekterna av en ny ersättningsmodell, säger Anna Häger Glenngård.

Men det framgår ändå att vårdgivarna inom psykiatrin i Stockholm upplever en större förändring än vårdgivarna i Region Skåne gjort efter införandet av en ny avtals- och ersättningsmodell.

– Jag tror att så här tidigt i en förändring är det nog medarbetarna som har den bästa överblicken om vad som har förändrats. Här visar bilden från Stockholm ganska samstämmigt att det professionella handlingsutrymmet upplevs ha ökat och att man upplever att såväl patientsäkerhet som tillgänglighet blivit bättre. 

Anna Häger Glenngård pekar också på att genomslaget blir snabbare och mera påtagligt när man gör en förändring från en modell med låg detaljeringsgrad, som anslagsmodellen, till en modell med stor detaljeringsgrad som prestationsbaserad ersättning innebär. En förändring åt andra hållet blir inte lika påtaglig. Och för de chefer som har direkt medarbetaransvar blir genomslaget av en ny styrmodell inte lika stort som hos de högre cheferna.

– De viktigaste lärdomarna är nog att det är viktigt att se över alla delar av styrningen vid en förändring för att få de resultat man vill uppnå samt att det tar tid för en förändring att sätta sig, säger Anna Häger Glenngård.

Rapporten finns för nedladdning på KEFU.s hemsida:

Vad blir konsekvenserna av att byta från prestationsbaserad till fast ersättning? – En kartläggning av chefers uppfattningar om förändrad avtals- och ersättningsmodell inom psykiatrisk öppenvård i egen regi i Stockholm. KEFU:s skriftserie  2022:1